Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства. Форма № АДВ-3
Утверждена Постановлением Правления Пенсионного фонда Российской Федерации от 31.07.2006 N 192п
--------------- Форма АДВ-3 Код по ОКУД ¦ ¦ --------------- Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства Заполняется застрахованным лицом печатными буквами: ------------------------------------------------------------------ ¦Данные, указанные в страховом свидетельстве ¦ ¦Фамилия _________________________ ¦ ¦Имя _________________________ ¦ ¦Отчество _________________________ ¦ ¦Пол ___ (м/ж) ¦ ¦Дата рождения "__" _____________ ____ года ¦ ¦Место рождения: ¦ ¦ город (село, дер., ...) __________________________________ ¦ ¦ район __________________________________ ¦ ¦ область ¦ ¦ (край, респ., ...) __________________________________ ¦ ¦ страна __________________________________ ¦ ¦Данные, действительные в настоящее время (указать только¦ ¦изменившиеся данные) ¦ ¦Фамилия _________________________ ¦ ¦Имя _________________________ ¦ ¦Отчество _________________________ ¦ ¦Пол ___ (м/ж) ¦ ¦Дата рождения "__" _____________ ____ года ¦ ¦Место рождения: ¦ ¦ город (село, дер., ...) __________________________________ ¦ ¦ район __________________________________ ¦ ¦ область ¦ ¦ (край, респ., ...) __________________________________ ¦ ¦ страна __________________________________ ¦ ¦Гражданство __________________________________ ¦ ¦Адрес постоянного места жительства ¦ ¦Адрес индекс ______ адрес ____________________________ ¦ ¦регистрации ________________________________________________ ¦ ¦ ________________________________________________ ¦ ¦Адрес места индекс ______ адрес ____________________________ ¦ ¦жительства ________________________________________________ ¦ ¦фактический ________________________________________________ ¦ ¦ (заполнять при отличии от адреса регистрации) ¦ ¦Телефоны ________________________________________________ ¦ ¦ (домашний и/или рабочий) ¦ ¦Документ, удостоверяющий личность ¦ ¦Вид документа _______________________________________________ ¦ ¦ (указать название документа: паспорт, ¦ ¦ удостоверение личности и др.) ¦ ¦Серия, номер ___________________ _____________________ ¦ ¦Дата выдачи "__" _______________ ____ года ¦ ¦Кем выдан ________________________________________________ ¦ ¦ ________________________________________________ ¦ ------------------------------------------------------------------ Дата заполнения Личная подпись "__" ___________ ____ года застрахованного лица __________ Заполняется страхователем (работодателем) ------------------------------------------------------------------ ¦Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство¦ ¦обязательного пенсионного страхования со страховым номером¦ ¦___-___-____ __, на основании которого сведения о его¦ ¦ представлялись/будут представлены в ПФР ¦ ¦стаже и заработке ---------------------------------------. ¦ ¦ (ненужное зачеркнуть) ¦ ¦ ¦ ¦Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи¦ ¦ ¦ ¦Дата ¦ ------------------------------------------------------------------
Источник - Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 № 192п (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Заявление о выдаче лицензии (разрешения) на использование объектов животного мира
- Заявление о выдаче разрешения на распространение продукции зарубежного периодического печатного издания на территории Российской Федерации
- Заявление о выдаче разрешения на хранение огнестрельного гладкоствольного длинноствольного оружия самообороны и патронов к нему (без права ношения)
- Заявление о выдаче разрешения на создание искусственного земельного участка на водном объекте, находящемся в федеральной собственности, или его части в границах морского порта
- Заявление о выдаче заключения по инвестиционному проекту на территории Московской области
